보험사기 단속에 적발되었다면, 경찰과 검찰 조사 대응

• 법정형부터 정확히 보셔야 합니다. 보험사기방지 특별법 제8조는 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 취득하게 한 자를 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처하도록 하고, 제9조는 상습범을 그 죄에 정한 형의 2분의 1까지 가중하며, 제10조는 미수범도 처벌합니다. 보험금을 실제로 받지 못했더라도 사건이 되는 이유입니다.

• 금액이 넘어가면 형의 하한이 생깁니다. 같은 법 제11조 제1항은 보험사기이득액이 50억원 이상일 때 무기 또는 5년 이상의 징역, 5억원 이상 50억원 미만일 때 3년 이상의 유기징역으로 가중하고, 제2항은 이득액 이하에 상당하는 벌금을 병과할 수 있도록 합니다. 이득액이 5억원 선을 넘는지가 실형 여부를 가르는 대목입니다.

• 단속은 계속 강화되고 있습니다. 금융감독원 발표에 따르면 2026년 상반기 보험사기 적발액은 6,200억원으로 전년 동기 5,682억원보다 9.1퍼센트 늘었고, 적발 인원은 53,865명으로 51,016명에서 5.6퍼센트 늘었습니다. 2024년 8월 14일부터는 보험사기행위를 알선, 유인, 권유 또는 광고하는 행위도 금지되어 같은 수준으로 처벌됩니다.

저희 법률사무소 정로는 형사 사건을 다루고 있습니다. 이 유형으로 오시는 분들은 대체로 사기를 치려고 한 적이 없다고 말씀하십니다. 병원에서 권하는 대로 입원했고, 정비소에서 알아서 처리한다고 해서 맡겼고, 지인이 같이 하자고 해서 이름만 빌려 주었다고 하십니다. 그 말 자체는 사실인 경우가 많습니다. 문제는 조사에서 그것을 어떻게 증명하느냐입니다.

어떤 행위가 보험사기로 처벌될까요?

보험사기 변호사 상담에서 가장 먼저 확인하는 것은 혐의의 성격입니다. 겉보기에 비슷해도 사고 자체를 만든 사건과, 실제 사고를 부풀린 사건, 서류만 손댄 사건은 조사 방식과 결과가 다릅니다.

여기서 중요한 것은 미수도 처벌된다는 점입니다. 청구를 했으나 심사에서 걸려 지급되지 않은 경우, 서류를 준비했다가 중단한 경우도 사안에 따라 미수로 평가됩니다. 지급받지 못했으니 문제없다고 생각하고 조사에 임하면 준비 없이 첫 진술을 하게 됩니다.

알선하거나 권유만 해도 처벌될까요?

됩니다. 2024년 8월 14일 시행된 개정 보험사기방지 특별법은 누구든지 보험사기행위를 알선, 유인, 권유 또는 광고하는 행위를 하지 못하도록 금지하고, 이를 위반한 경우 보험사기죄와 같은 수준으로 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처하도록 했습니다. 징역형과 벌금형의 병과도 가능해졌습니다.

이 개정으로 실무에서 달라진 부분이 있습니다. 예전에는 실제 보험금 청구에 관여하지 않았다면 다툴 여지가 넓었지만, 이제는 모집이나 안내 단계의 관여만으로도 혐의가 성립할 수 있습니다. 온라인 게시글, 오픈채팅방 안내문, 병원이나 정비소의 홍보 문구가 그대로 증거가 되는 사건이 늘고 있습니다.

같은 개정으로 금융위원회의 자료요청 권한도 신설되었습니다. 관계 행정기관과 보험회사에 자료 제공을 요청할 수 있고, 정보통신서비스 제공자에게 자료 제출을 요청하거나 방송통신심의위원회에 심의와 시정 요구를 할 수 있습니다. 또한 건강보험심사평가원이 입원적정성에 관한 체계적인 심사 기준을 마련하도록 하는 규정과, 자동차보험사기로 부당하게 할증된 사실이 확인되면 보험회사가 계약자나 피보험자에게 피해 사실과 후속 절차를 고지하도록 하는 규정도 들어갔습니다.

조사는 어디서 시작되고 어떻게 넘어갈까요?

첫째, 대개 보험회사의 자체 조사에서 시작됩니다. 지급 심사 과정에서 청구 이력이 이상하거나 같은 병원과 정비소가 반복되면 조사 부서로 넘어가고, 그 결과가 금융감독원과 수사기관에 전달됩니다.

둘째, 금융감독원과 심사평가원의 분석이 붙습니다. 최근에는 입원 기간과 진료 내용의 적정성, 동일 병원에 집중된 청구 흐름을 함께 분석하고, 경찰청과 건강보험공단이 참여하는 분석 체계도 갖추어지고 있습니다. 병원 단위로 수사 의뢰가 이루어지는 사건이 늘어난 배경입니다.

셋째, 경찰 조사입니다. 개인 가담자에게는 출석 요구가 오고, 규모가 있는 사건은 압수수색과 계좌 추적이 먼저 진행됩니다. 이 단계에서 확보되는 것은 진료기록과 청구 서류, 계좌 내역, 병원과 정비소의 내부 자료, 그리고 관련자들의 대화 기록입니다.

넷째, 검찰 단계입니다. 송치 이후에는 이득액 산정과 죄명이 쟁점이 됩니다. 앞서 본 제11조의 기준 금액이 있어, 개별 건이 여러 건으로 합산되는지가 결과를 크게 바꿉니다. 조직적 사건에서는 병원 관계자, 브로커, 환자로 역할이 나뉘어 처리됩니다.

다섯째, 형사와 별개의 절차가 따라옵니다. 지급된 보험금은 부당이득으로 반환 청구되고, 보험회사가 민사소송을 제기하는 경우가 많습니다. 의료인이라면 면허 관련 처분, 보험 모집인이라면 등록 관련 처분이 별도로 진행됩니다.

조사에서 실제로 다투는 것은 무엇일까요?

첫째, 고의입니다. 보험사기죄는 기망과 편취의 고의를 요구합니다. 병원의 권유에 따랐을 뿐인 환자와, 입원 일수를 미리 정해 두고 병원과 맞춘 환자는 같지 않습니다. 실무에서는 최초 내원 경위, 증상 호소의 일관성, 입원 중 외출 기록, 청구 시점의 대화가 이 판단의 자료가 됩니다.

둘째, 이득액입니다. 청구액과 지급액, 그 가운데 실제 치료에 대응하는 부분을 나누어야 합니다. 정당한 치료비가 섞여 있는데 청구액 전부를 이득액으로 계산하면 5억원 선을 쉽게 넘어갑니다. 저희가 기록을 받으면 가장 먼저 하는 계산이 이 항목별 분리입니다.

셋째, 공범 관계입니다. 명의만 빌려 주었는지, 주도했는지, 권유를 받아 따라갔는지에 따라 평가가 전혀 다릅니다. 브로커가 있는 사건에서는 본인이 받은 금액과 브로커가 취한 금액을 구분해야 합니다.

넷째, 상습성입니다. 제9조의 상습범이 적용되면 형이 2분의 1까지 가중됩니다. 청구 건수가 여러 개라도 시기와 경위가 다르면 상습성이 다투어질 수 있습니다.

다섯째, 보험사기 변호사 상담을 받으실 때는 이 다섯 가지 가운데 본인 사건이 어디에 걸려 있는지를 먼저 확인하시는 편이 좋습니다. 모든 항목을 한꺼번에 다투는 방식은 오히려 인정할 부분에 대한 신뢰까지 잃게 만듭니다.

첫 단계는 청구 이력을 전부 펼쳐 보는 일입니다. 보험사기 변호사 상담에서 저희가 첫 시간에 하는 일은 어떤 보험에 언제 가입했고, 어떤 사고와 진단으로 몇 번 청구했으며, 각 건의 지급액이 얼마인지를 한 표로 만드는 것입니다. 수사기관은 이미 이 표를 가지고 있습니다. 본인이 가지고 있지 않은 상태로 조사에 가면 기억에 의존한 답변을 하게 되고, 그 답변이 서류와 어긋나는 순간 고의가 인정되는 방향으로 기울어집니다.

두 번째는 고의를 다툴 자료를 찾는 일입니다. 실제로 통증이 있었다면 그 이전의 진료 기록, 직업과 업무 내용, 사고 당시의 상황 기록이 자료가 됩니다. 병원의 권유로 입원했다면 최초 내원 시 상담 내용과 입원 결정 경위를 확인합니다. 정비소가 알아서 처리한 사건이라면 견적과 실제 수리 내역, 본인이 받은 금액의 흐름을 봅니다.

세 번째는 이득액을 항목별로 나누는 일입니다. 정당한 치료와 수리에 대응하는 부분, 과장된 부분, 아예 허위인 부분을 구분해 제출합니다. 이 작업으로 이득액이 5억원 아래로 정리되면 제11조의 하한이 적용되지 않아 결과가 근본적으로 달라집니다.

네 번째는 이 글에서 분명히 말씀드리고 싶은 부분입니다. 저희는 진료기록이나 견적서를 사후에 보완하거나 날짜를 맞추는 방법, 병원이나 정비소 관계자와 진술을 맞추는 방법, 함께 조사받는 사람에게 연락해 답변을 조율하는 방법, 휴대전화 기록을 지우는 방법은 안내하지 않습니다. 이런 사건에서 진술 조율 정황은 거의 예외 없이 드러나고, 드러나면 원래 다툴 수 있었던 부분까지 잃습니다. 삭제된 기록도 복원되고, 복원되었다는 사실 자체가 가장 불리한 정황이 됩니다.

다섯째는 인정할 부분을 제대로 인정하는 일입니다. 허위인 부분이 분명하다면 그 범위를 특정해 인정하고, 지급받은 금액의 반환과 합의를 진행하는 편이 낫습니다. 반환과 합의가 이루어진 사건과 끝까지 부인하다 유죄가 인정된 사건의 결과는 크게 다릅니다. 반환은 형사와 민사 양쪽에 영향을 주므로 순서와 방식을 함께 정리해야 합니다.

여섯째는 부수 절차의 관리입니다. 의료인, 보험 모집인, 운수업 종사자처럼 자격이나 등록이 걸린 분들은 형사 결과가 곧 생계 문제가 됩니다. 형사에서의 주장과 행정 절차에서의 소명이 어긋나지 않도록 함께 준비합니다.

아래 표는 실제 사건을 각색하여 정리한 것이며, 동일한 결과를 보장하지 않습니다.

하지 말아야 할 것은 무엇일까요?

첫째, 진료기록이나 견적서를 사후에 보완하지 마십시오. 원본 전산 기록과 대조되면 곧바로 드러나고, 별개의 문제로 번집니다. 저희는 어떤 경우에도 자료를 만들거나 손질하는 방법을 안내하지 않습니다.

둘째, 함께 조사받는 사람에게 연락해 답변을 맞추지 마십시오. 통화와 메시지 기록이 그대로 확보되고, 조율 정황은 증거인멸로 평가됩니다.

셋째, 휴대전화 기록이나 대화방을 지우지 마십시오. 대부분 복원되며, 삭제 사실 자체가 가장 불리한 정황이 됩니다.

넷째, 병원이나 정비소에 책임을 전부 돌리는 진술만 하지 마십시오. 관계자들도 같은 사건에서 조사를 받고 있어 진술이 맞부딪히고, 사실과 다른 부분이 나오면 전체 진술의 신뢰가 무너집니다.

다섯째, 준비 없이 첫 조사에 출석하지 마십시오. 이 유형은 첫 조사에서 고의에 관한 답변이 사실상 결론을 정하는 경우가 많습니다. 청구 이력을 먼저 확보하고 가셔야 합니다.

여섯째, 미수라고 안심하지 마십시오. 제10조에 따라 미수범도 처벌됩니다.

마무리하며

보험사기 사건은 청구가 몇 건인지보다 고의가 어디까지 인정되는지, 이득액이 어떻게 계산되는지, 본인의 역할이 무엇으로 평가되는지에서 결과가 갈립니다. 법률사무소 정로는 형사팀이 이 유형에서 청구 이력을 전부 펼쳐 이득액을 항목별로 다투어 온 사건들, 병원과 정비소의 주도 아래 따라간 가담자의 역할을 특정해 온 사건들, 인정할 부분을 정리해 반환과 합의로 마무리한 사건들을 쌓아 왔습니다.

보험사기 변호사 상담이 필요하시다면, 조사 날짜를 받으신 뒤 자료를 정리하기 전에 먼저 연락 주십시오. 서울 서초동 사무실에서 보험 가입 내역과 청구 이력, 진료 기록을 함께 확인하고 어느 부분이 실제 쟁점인지부터 정리해 드리겠습니다. 저희가 따뜻한 변호사들이 뭉친 로펌이라는 말을 쓰는 이유는, 겁을 주어 사건을 맡는 방식으로 일하지 않기 때문입니다. 편하게 연락 주십시오.