진료비 페이백과 가짜진료, 어떤 처벌을 받게 될까요?

핵심 사항

문제가 되는 방식은 대체로 비슷합니다. 상담 단계에서 실손의료보험 가입 여부를 확인하고, 그에 맞추어 비급여 진료를 권합니다. 그리고 본인부담금을 깎아 주거나 현금으로 돌려주고, 진료기록은 보험금이 나오도록 만들어 줍니다.

이 한 줄의 흐름에 최소 세 개의 법이 동시에 걸립니다. 보험사기방지 특별법, 의료법, 그리고 형법입니다.

정부는 2026년 6월 15일 가짜진료 신고센터를 열었고, 출범 50여 일 만인 8월 초까지 102건의 제보가 접수되었습니다. 유형별로는 진료비 허위와 부당청구가 27건, 진료비 불법 환급인 페이백이 26건, 환자 유인과 알선이 26건, 비급여 패키지 관련이 9건, 사무장병원 의심이 3건이었습니다.

보건복지부는 2026년 8월 31일 기준으로 요양병원 8개소와 한방병원 4개소를 포함한 15곳을 3차로 추가 수사의뢰했고, 6월 출범 이후 누적 33개소를 경찰청에 넘겼습니다. 적발된 유형에는 실손보험 가입 여부를 확인한 뒤 수천만원대 패키지를 선결제하게 하는 방식, 월 단위 현금 혜택과 쿠폰, 교통비로 환자를 모으는 방식, 진료기록부와 처방전을 허위로 작성하는 방식, 보험상품별 면책 조건에 맞춘 할인 관리시트를 만들어 두는 방식, 그리고 입원 환자의 외출과 외박을 자유롭게 허용하는 방식이 포함되었습니다.

처벌 기준도 이미 강화되어 있습니다. 2024년 8월 14일 시행된 개정 보험사기방지 특별법은 보험사기행위를 알선하거나 유인하거나 권유하거나 광고하는 행위만으로도 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처하도록 하고 있습니다. 실제로 보험금을 타 낸 경우와 같은 법정형입니다.

금융감독원 집계에 따르면 2025년 보험사기 적발금액은 1조 1,571억원, 적발인원은 10만 5,743명이었습니다. 인원은 전년보다 3.0퍼센트 줄었는데 금액은 오히려 늘어, 건당 규모가 커지는 양상이 뚜렷합니다.

그리고 의료인에게는 별도의 문제가 하나 더 있습니다. 2023년 11월 20일 시행된 개정 의료법에 따라 범죄의 종류를 불문하고 금고 이상의 형을 선고받으면 집행유예와 선고유예를 가리지 않고 면허가 취소됩니다.

어떤 행위가 문제가 되나요?

첫째, 본인부담금을 면제하거나 깎아 주거나 돌려주는 행위입니다.

의료법 제27조 제3항은 영리를 목적으로 환자를 의료기관이나 의료인에게 소개하거나 알선하거나 유인하는 행위를 금지하면서, 본인부담금을 면제하거나 할인하는 행위와 금품 등을 제공하는 행위를 대표적인 예로 들고 있습니다. 위반하면 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처해지고, 별도로 자격정지 처분이 따릅니다.

여기서 오해가 자주 생깁니다. 할인은 병원이 손해를 감수하는 것이니 문제가 없다고 생각하는 것입니다. 그러나 이 조항은 병원의 손익이 아니라 환자를 끌어오는 수단인지를 봅니다. 그리고 그 할인이 보험금 청구와 연결되면 진료비 페이백은 곧바로 보험사기의 실행 행위가 됩니다.

둘째, 실제로 하지 않은 진료를 한 것처럼 만드는 행위입니다.

이른바 가짜진료입니다. 진료 사실 자체가 없는데 기록만 만드는 경우이고, 이 유형은 다툴 여지가 가장 좁습니다.

셋째, 허위 입원입니다.

입원 요건을 갖추지 못한 환자를 입원시키거나, 입원해 있다고 하면서 외출과 외박을 자유롭게 허용하는 경우입니다. 개정 보험사기방지 특별법은 건강보험심사평가원이 입원 적정성 심사 기준을 마련하고 수사기관과 미리 협의하도록 하는 내용을 함께 두었습니다. 입원이 필요했는지가 심사로 가려진다는 뜻입니다.

넷째, 진료기록부와 처방전을 사실과 다르게 작성하는 행위입니다.

의료법은 진료기록부 등을 거짓으로 작성하는 것을 금지하고 있습니다. 실제 사건에서 진료일자를 다섯 차례 사실과 다르게 기재한 의사가 벌금형이 확정되고 자격정지 1개월 처분을 받았으며, 처분을 다투었으나 법원이 청구를 기각한 사례가 있습니다. 2025년 9월 선고된 사건입니다. 금액이 크지 않아도 행정처분은 별도로 온다는 점을 보여 줍니다.

다섯째, 비급여 고액 선결제와 면책 조건에 맞춘 할인입니다.

보험상품별로 면책 금액과 조건을 정리해 두고 그에 맞추어 결제 금액과 횟수를 나누는 방식입니다. 이런 관리 자료가 나오면 고의를 다투기가 매우 어려워집니다.

여섯째, 진료 항목을 바꾸어 청구하는 행위입니다.

보장되지 않는 시술을 받고 보장되는 치료를 받은 것처럼 기록하는 경우입니다. 진료가 실제로 있었다는 점에서 가짜진료와는 다르지만, 보험금을 받게 한 이상 보험사기의 성립 여부는 별개로 판단됩니다.

일곱째, 브로커와 설계사가 개입한 조직적 형태입니다.

병원과 보험설계사가 짜고 22억원 상당을 가로챈 사건이 2026년 7월 검찰의 보완수사로 규명되었고, 같은 사건에서 치료기록을 삭제하고 조작한 정황과 이른바 실장 병원의 실태가 함께 드러났습니다.

세 갈래가 동시에 온다는 점을 먼저 아셔야 합니다.

형사 절차가 하나이고, 보건복지부의 행정조사와 자격정지 또는 면허취소 절차가 둘이며, 보험회사의 부당이득 반환 청구와 국민건강보험공단의 환수가 셋입니다. 이 세 갈래는 서로를 기다려 주지 않고, 한쪽에서 한 진술이 다른 쪽에 그대로 쓰입니다.

그래서 처음 조사를 받는 시점에 세 절차를 함께 놓고 방향을 정해야 합니다. 형사에서 유리해 보이는 답변이 면허 절차에서 치명적이 되는 경우가 실제로 있습니다.

이득액 계산이 결론을 정합니다.

보험사기방지 특별법은 이득액이 5억원 이상 50억원 미만이면 3년 이상의 유기징역, 50억원 이상이면 무기 또는 5년 이상의 유기징역으로 가중하도록 정하고 있습니다. 5억원이라는 선을 넘는 순간 집행유예의 가능성이 크게 줄어듭니다.

그래서 실무에서 가장 먼저 하는 작업이 금액의 재계산입니다. 수사기관의 최초 산정은 대체로 넓게 잡혀 있습니다. 병원 매출 전체가 아니라 실제로 지급된 보험금 가운데 허위 부분이 얼마인지, 실제 진료가 이루어진 부분은 어디까지인지, 환자별로 기간과 항목을 나누어 확인해야 합니다. 이 작업만으로 죄명이 바뀌는 경우가 적지 않습니다.

진료의 실체가 있었는지를 구분합니다.

과잉진료와 가짜진료는 같지 않습니다. 진료 자체가 없었던 경우, 진료는 있었으나 필요 범위를 넘은 경우, 진료는 필요했으나 청구 항목이 달랐던 경우는 평가가 각각 다릅니다.

환자의 증상 기록, 검사 결과, 의료진의 판단 근거, 실제 시행 여부를 보여 주는 자료를 항목별로 정리해 실체가 있었던 부분과 없었던 부분을 나누는 작업이 방어의 핵심입니다.

누가 어디까지 알았는지를 나눕니다.

원장, 상담실장, 원무 담당 직원, 설계사, 환자는 인식의 수준이 모두 다릅니다. 지시를 한 사람과 지시를 받은 사람, 구상한 사람과 단순히 입력만 한 사람은 책임의 범위가 다르게 평가되어야 합니다.

특히 상담실장이 매출 연동으로 보수를 받는 이른바 실장 병원 형태라면, 원장이 어디까지 관여했는지가 핵심 쟁점이 됩니다.

환자도 당사자입니다.

돌려받은 사실을 알면서 보험금을 청구했다면 환자 역시 보험사기방지 특별법의 적용을 받습니다. 몰랐다는 주장은 돌려받은 금액의 크기와 반복 횟수, 사전에 오간 대화 내용으로 검증됩니다. 형사 문제와 별개로 보험금 반환과 보험계약 해지가 뒤따릅니다.

자료는 있는 그대로 남깁니다.

전자의무기록의 수정 이력, 예약과 결제 내역, 상담 녹취와 안내 문자, 할인 관리 자료, 출입 기록이 모두 확인 대상입니다.

여기서 절대 하지 말아야 할 일이 기록을 지우거나 고치는 것입니다. 앞서 본 22억원 사건에서도 치료기록의 삭제와 조작이 드러나 사건 전체의 평가가 나빠졌습니다. 전자의무기록은 수정 이력이 남고, 그 이력이 고의를 입증하는 가장 강력한 자료가 됩니다.

면허 문제는 별도로 관리합니다.

개정 의료법에 따라 범죄의 종류를 불문하고 금고 이상의 형을 선고받으면 집행유예나 선고유예라도 결격사유에 해당해 면허가 취소됩니다. 재교부는 1회 위반의 경우 형 집행이 끝나거나 집행하지 않기로 확정된 뒤 5년이 지나야 하고, 2회 이상이면 10년 동안 제한됩니다. 그래서 양형 단계에서 벌금형이 가능한 범위로 남길 수 있는지가 실질적인 목표가 되는 경우가 많습니다.

하지 말아야 할 것

첫째, 진료기록이나 결제 자료를 수정하는 일입니다. 이력이 남고 상황이 훨씬 나빠집니다.

둘째, 직원들과 진술을 맞추는 일입니다. 각자의 관여 정도가 다른데 같은 답변이 나오면 그 자체가 공모의 자료가 됩니다.

셋째, 환자들에게 연락해 답변을 요청하는 일입니다.

넷째, 형사 절차만 보고 행정 절차를 미루는 일입니다. 면허는 형사와 별도로 진행됩니다.

다섯째, 관행이었다는 설명을 방어의 중심에 놓는 일입니다. 이 주장은 받아들여지지 않습니다.

여섯째, 이득액을 다투지 않고 인정부터 하는 일입니다. 5억원이라는 선이 결론을 크게 바꿉니다.

사안별로 갈리는 지점

아래 표는 실제 자문 사례를 각색하여 정리한 것이며, 동일한 결과를 보장하지 않습니다.

시사점 및 대응

이 분야 사건의 특징은 행위 하나하나가 작아 보인다는 점입니다. 몇만원을 돌려주고, 날짜를 며칠 옮겨 적고, 결제를 나누어 받는 일이 반복되다가 어느 시점에 합계가 수억원이 되어 돌아옵니다. 그리고 그때는 이미 형사와 행정, 환수가 함께 진행되고 있습니다.

저희는 이 분야에서 의료기관을 대리해 행정조사 단계부터 대응 방향을 정리한 사례, 이득액 산정을 다투어 가중처벌 구간을 벗어난 사례, 실제 진료가 이루어진 부분과 그렇지 않은 부분을 항목별로 구분해 혐의 범위를 줄인 사례, 원장과 직원의 관여 정도를 나누어 공모 범위를 다툰 사례, 면허 관련 절차를 형사 절차와 함께 관리한 사례, 그리고 환자 측을 대리해 인식 여부와 반환 범위를 정리한 사례를 수행해 왔습니다. 아울러 병원의 비급여 안내와 할인 정책이 의료법에 저촉되지 않도록 사전에 점검하는 자문도 함께 하고 있습니다.

조사 통보를 받으셨거나 자료 제출 요구를 받으셨다면, 자료를 정리하시기 전에 먼저 상담을 받으시기 바랍니다. 받으신 공문과 청구 내역을 함께 보시면서 어느 범위가 다툴 수 있는 부분이고 어느 범위가 그렇지 않은지 짚어 드리겠습니다.